Die Biopolitik der globalen Gesundheit: Leben und Tod im Zeitalter des Neoliberalismus

Katherine E. Kenny, University of California, San Diego, USA
Journal of Sociology, 2015, Vol. 51(1) 9–27

In den ersten Jahren des 21. Jahrhunderts hat sich der Begriff „globale Gesundheit“ [Global Health] als bevorzugte Bezeichnung für die Versuche durchgesetzt, die Gesundheitsbedingungen der Weltbevölkerung zu regeln [„to govern the health of the global population“]. In diesem Artikel verorte ich die erkenntnistheoretischen Ursprünge der globalen Gesundheit in der Einführung der DALY-Metrik (Disability Adjusted Life Year) im Bericht „Investing in Health“ der Weltbank. Ich argumentiere, dass die DALY-Metrik eine Ökonomisierung des Lebens erreicht, indem sie die Lebenszeit in einzelne Zeiteinheiten zerlegt und das Leben als Einkommensstrom neu zusammensetzt, der durch Praktiken der Selbstinvestition in die eigene Gesundheit – hier als Humankapital konfiguriert – maximiert werden soll. Das Leben wird als Zeit und das Individuum als neoliberaler homo oeconomicus neu konzipiert: als Unternehmer des Selbst. Ich behaupte, dass die DALY-Metrik am besten als biopolitische Machttechnologie zu verstehen ist, die das gegenwärtige neoliberale globale Gesundheitsregime untermauert.

Bericht der Weltbank zur globalen Gesundheit: 1993 war nicht das Ende der Geschichte,
dafür aber der Beginn eines Wettrennens um die Ökonomisierung des menschlichen Lebens

In den ersten Jahren des 21. Jahrhunderts war der kometenhafte Aufstieg der ‚globalen Gesundheit‘ zu beobachten. Im Gegensatz zu früheren Bezeichnungen wie ‚internationale öffentliche Gesundheit‘ oder ‚Tropenmedizin‘ hat sich ‚Global Health‘ in den letzten Jahrzehnten zum bevorzugten und maßgeblichen Begriff für Versuche entwickelt, Fragen der Gesundheit und Krankheit auf transnationaler Ebene zu behandeln. Globale Gesundheit wird von Organisationen wie Universitäten und Forschungseinrichtungen, philanthropischen Stiftungen und Regierungsstellen aufgegriffen und umfasst verschiedene, manchmal konkurrierende Ziele wie Gesundheitsförderung, Wirtschaftswachstum und Armutsbekämpfung, Erhöhung der inneren Sicherheit und strategische Außenpolitik. Die Vielfältigkeit der globalen Gesundheit macht es schwierig, ihre Entstehung und ihren späteren Aufstieg zu beschreiben. Ein quantitatives Maß ist jedoch bezeichnend: die Verweise auf global health in der Datenbank PubMed.

Die von der National Library of Medicine des National Institute of Health der Vereinigten Staaten betriebene PubMed-Datenbank enthält über 23 Millionen Zitate aus der US-amerikanischen und internationalen Literatur zu Biomedizin, Biowissenschaften und öffentlicher Gesundheit. Bei der Suche nach Varianten des Begriffs ‚globale Gesundheit‘ zeigt sich folgende Tendenz: Nachdem der Begriff Ende der 1980er Jahre aufkam, nahmen die Verweise auf globale Gesundheit in den 1990er Jahren stetig zu, bevor sie in den 2000er Jahren einen Aufschwung erlebten (siehe Abbildung 1). In den ersten vier Jahren dieses Jahrzehnts wurde der Begriff ‚globale Gesundheit‘ genauso oft zitiert wie im gesamten vorangegangenen Jahrzehnt, und in den ersten 14 Jahren dieses Jahrhunderts wurde er mehr als fünfmal so oft zitiert wie in der gesamten zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts (siehe Tabelle 1).

Abbildung 1. Verweise auf ‚global health‘ (globale Gesundheit) in der Datenbank PubMed.

Während der Wandel der Terminologie an sich schon interessant ist, haben die damit einhergehenden historischen und organisatorischen Veränderungen in der Wissenschaft mehr Aufmerksamkeit gefunden. Diese Veränderungen, einschließlich der abnehmenden Rolle der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die auf die Haushaltssperren der 1980er Jahre zurückgeht, und des relativen Aufstiegs der Weltbank und der mit ihr verbundenen Strukturanpassungspolitik in weltweiten Gesundheitsangelegenheiten, werden in der Regel auf Prozesse der neoliberalen Globalisierung zurückgeführt, insbesondere auf den Aufstieg einer Reihe neoliberaler wirtschaftspolitischer Maßnahmen, die unter dem Namen Washingtoner Konsens bekannt sind. Weitere wichtige Merkmale dieses Wandels sind die Verbreitung von öffentlich-privaten Partnerschaften, Philanthrokapitalismus im Stile von Bill Gates und eine besondere Betonung von Gesundheitsbedrohungen, die über nationale Grenzen hinausgehen, wie HIV/AIDs, SARS oder Grippepandemien.

Tabelle 1. Verweise auf ‚ global health‘ nach Jahrzehnt, erstellt mit Daten aus PubMed.

Die Veröffentlichung des Weltentwicklungsberichts der Weltbank im Jahr 1993, Investing in Health, wird häufig als Schlüsselmoment dieses historischen Wandels bezeichnet. Das Vermächtnis von Investing in Health ist heftig umstritten; es wird sowohl gelobt, weil es eine ‚beispiellose Ära des Wachstums und der Innovation in der Entwicklungshilfe für die Gesundheit‘ eingeleitet hat, als auch geschmäht, weil es ein Programm zur neoliberalen Reform der Gesundheitssysteme ausgelöst hat, das oft zu Lasten der Gesundheit der Armen in den Entwicklungsländern geht. Beide Bewertungsansätze, so widersprüchlich sie auch sein mögen, konzentrieren sich jedoch auf die Auswirkungen des Berichts auf die Struktur des Weltgesundheitsbereichs, d. h. auf die dominierenden institutionellen Akteure, die Strukturen der globalen Gesundheitsversorgung und die Finanzierung der Gesundheitsdienste. Häufig wird in diesen Darstellungen die epistemologische Bedeutung von Investing in Health [zum Download, 8 MB] außer Acht gelassen, d. h. die Art und Weise, wie der Bericht die Denkweise geprägt hat, mit der die Gesundheit der Weltbevölkerung als wissenschaftliches und politisches Problem angegangen wird. Diese neue Betrachtungsweise lässt sich an einer weniger bekannten, aber ebenso wichtigen Dimension des Investing in Health-Berichts ablesen: der Einführung der DALY-Metrik.

Das DALY-Maß ist ein zusammenfassendes Maß für die Gesundheit der Bevölkerung, das entwickelt wurde, um die Inzidenz von Gesundheit und Krankheit auf globaler Ebene zu berechnen; die so genannte „globale Krankheitslast“ Es ist ein dekrementelles Maß, das den Verlust eines Lebensjahres in perfekter Gesundheit beschreibt. Die DALY-Kennzahl wurde entwickelt, um zwei Hauptzwecke zu erfüllen. Erstens sollte der „vollständige Verlust an gesundem Leben“ nicht nur durch Tod, sondern auch durch Krankheit und Behinderung berücksichtigt werden, indem sowohl Mortalität als auch Morbidität in derselben Analyseeinheit gemessen werden. Zweitens sollte es die Anwendung von Kosten-Nutzen-Analysen bei der Priorisierung potenzieller Gesundheitsmaßnahmen in der Einheit der Ausgaben pro gewonnenem DALY erleichtern. Auf diese Weise würde die DALY-Metrik die Optimierung der globalen Gesundheit nach der Logik der wirtschaftlichen Maximierung erleichtern. Ich behaupte jedoch, dass die DALY-Metrik weit mehr als nur die Kosten-Nutzen-Kalkulation erleichtert, sondern dass sie eine Ökonomisierung des Lebens bewirkt, indem sie Gesundheit als eine Form von Humankapital und, wie der Titel des Weltbankberichts nahelegt, als einen Ort der Investition begreift. Investitionen in die Gesundheit werden dann zu einem wirtschaftlichen Projekt, das auf die spekulative Zukunft ausgerichtet ist, das durch eine Reihe von Prognosetechniken bekannt ist und bei dem es darum geht, die Renditen für Investitionen in das Leben selbst zu optimieren, insbesondere durch Praktiken der Selbstinvestition. Entscheidend ist, dass die Logik der Investition in die Gesundheit jenen Public-Health-Strategien Vorrang einräumt, die versuchen, in das Gesundheitsverhalten des Einzelnen einzugreifen, um es gesundheitsförderlicher zu gestalten. Ich behaupte, dass neben semantischen Verschiebungen und neoliberalen Strukturreformen diese neue Art, die Gesundheit der Weltbevölkerung zu erfassen und zu steuern, der Schlüssel zum Verständnis des Übergangs von der internationalen zur globalen Gesundheit am Ende des 20. Jahrhunderts ist. Anders ausgedrückt: Die Einführung des DALY-Maßstabs durch den Bericht Investing in Health stellt sowohl eine Ausprägung eines neoliberalen Rationalitätsmodus als auch die Schaffung einer neuen biopolitischen Machttechnologie dar, die die Steuerung der globalen Gesundheit in den letzten 25 Jahren umgestaltet hat.

Um dieses Argument vorzubringen, werde ich in drei Schritten vorgehen. Zunächst werde ich Foucaults Werk über Biopolitik, Gouvernementalität und Neoliberalismus durchgehen, um zu verdeutlichen, wie ich diese Ideen hier aufgreife. Dann wende ich mich dem DALY-Fall zu und erkläre zunächst die besonderen Probleme, für die die DALY-Metrik als Lösung vorgeschlagen wurde, bevor ich durch eine Diskussion der technischen Dimensionen der Metrik die Ökonomisierung des Lebens veranschauliche, die die DALY-Berechnungen bewirken. Drittens gehe ich näher auf die politische Rationalität ein, die den DALY-Berechnungen zugrunde liegt. Ich argumentiere, dass die DALY-Metrik das Leben in eindeutig ökonomischen Begriffen abbildet: In der DALY-Logik wird das Leben ontologisch in einzelne Zeiteinheiten zerlegt und als Einkommensstrom wieder zusammengesetzt, dessen Dauer die potenzielle Rendite von Investitionen in Humankapital bestimmt. Die Verantwortung für die Maximierung von Leben/Zeit liegt bei jedem Einzelnen, der hier als selbstmaximierender, dekontextualisierter und universalisierter homo oeconomicus, als Unternehmer des Selbst, vorgestellt wird.

Biopolitik, Gouvernementalität, Neoliberalismus

In seinen Vorlesungen am Collège de France in den Jahren 1978-9 schlug der französische Philosoph Michel Foucault vor, eine Genealogie seiner analytischen Kategorie „Biopolitik“ zu entwickeln. Doch schon bald wandte sich seine Analyse dem Liberalismus und Neoliberalismus zu, wobei er den Begriff „Gouvernementalität“ als Leitbegriff verwendete. Während diese Verschiebung oft als eine Änderung des Schwerpunkts interpretiert wird, hat Stephen J. Collier argumentiert, dass Foucaults Analysen der Biopolitik und des Liberalismus grundlegend miteinander verknüpft sind: Foucault fand im Liberalismus die erste Artikulation einer „neuen Art von staatlicher Vernunft, die Individuen und Kollektive nicht als Rechtssubjekte (der Souveränität) oder gefügige Körper (der disziplinären Macht), sondern als lebende Wesen“ verstand. Die Biopolitik, so schlussfolgert Collier, ist weder eine Form der staatlichen Vernunft noch eine Logik der Macht, sondern ein neuartiger „Problembereich“, auf den die politische Vernunft des Liberalismus einwirkt: ein Problembereich, der sich mit den vitalen Eigenschaften von Bevölkerungen befasst.

Im Mittelpunkt von Foucaults Analyse des Liberalismus steht das Konzept der „Gouvernementalität“. In seinem Kern umfasst die Gouvernementalität zwei miteinander verbundene Ideen. Die erste besagt, dass Machttechniken und Wissensformen sich gegenseitig konstituieren dass sie die Existenz des jeweils anderen mitbestimmen. Diese gegenseitige Verflechtung wird in Foucaults Verwendung des Begriffs „Macht-Wissen“, aber auch in seiner Idee einer „politischen Rationalität“ erfasst. Wie Thomas Lemke es ausdrückt, „ist eine politische Rationalität kein reines, neutrales Wissen, das die herrschende Realität einfach ‚wiedergibt‘, sondern sie konstituiert selbst die intellektuelle Verarbeitung der Realität, die dann von den politischen Technologien angegangen werden kann“. Daraus ergibt sich, dass es nicht möglich ist, eine bestimmte Machttechnologie oder Wissensform zu untersuchen, ohne auch die damit verbundene Art des Denkens oder der Regierungstechnik zu analysieren. Der zweite zentrale Gedanke hinter der Gouvernementalität ist, dass in modernen Gesellschaften „Regierung“ nicht ausschließlich durch den Staat erfolgt obwohl der Begriff im allgemeinen Sprachgebrauch häufig so verwendet wird sondern auch durch Prozesse der Selbstverwaltung. So definiert Foucault „Regierung“ als alles von der Produktion von Wissen über lebende Subjekte bis hin zur Regierung des Selbst.

Während er in seinen Vorlesungen von 1978 die Genealogie der Gouvernementalität bis zu den alten Griechen zurückverfolgte, wandte er 1979 seine Aufmerksamkeit der neoliberalen Gouvernementalität zu. Die neoliberale Form, so argumentierte er, beinhaltet eine eindeutig amerikanische Version, die durch die Arbeit einer Reihe von Ökonomen der Chicagoer Schule artikuliert wurde, vor allem aber durch Theodore Schultz und Gary Becker. Foucault zufolge ist der Neoliberalismus Chicagoer Prägung durch die konsequente Ausweitung und Anwendung des ökonomischen Denkens auf alle Bereiche des gesellschaftlichen Lebens gekennzeichnet. Der amerikanische Neoliberalismus, so Foucault weiter, „versucht … die Rationalität des Marktes, die von ihm angebotenen Analyseschemata und die von ihm vorgeschlagenen Entscheidungskriterien auf Bereiche auszudehnen, die nicht ausschließlich oder nicht in erster Linie wirtschaftlich sind: die Familie und die Geburtenrate zum Beispiel oder die Kriminalität und die Strafrechtspolitik“. Anstatt die Wirtschaft als einen Bereich unter vielen zu betrachten, beruht der amerikanische Neoliberalismus auf der Anwendung eines ökonomischen Blickwinkels auf die Gesamtheit der menschlichen Existenz, einschließlich des biopolitischen Bereichs der Lebensbedingungen der Bevölkerung. Im Rahmen einer neoliberalen politischen Rationalität ist der primäre Modus der Entschlüsselung der Welt, d.h. die Art und Weise, wie die Realität, die soziale Aktivität und das menschliche Handeln sowohl verständlich als auch regierbar gemacht werden, ökonomisch.

Diese Ausweitung der ökonomischen Dimension hat nicht nur Folgen für die Objekte der neoliberalen Gouvernementalität, sondern auch für ihre Subjekte, für die spezifische Vorstellung vom Menschen, die sie entwirft. So wie alle Bereiche der sozialen Aktivität und des menschlichen Lebens durch eine ökonomische Linse entschlüsselt werden, wird auch das Individuum in erster Linie als wirtschaftlicher Akteur gesehen. Im neoliberalen Denken der Chicagoer Schule wird das menschliche Handeln jedoch nicht als von den unmittelbaren Gewinnen des wirtschaftlichen Austauschs getrieben angesehen, wie dies beim homo oeconomicus der klassischen Wirtschaftswissenschaften der Fall war. Stattdessen beinhaltet die neoliberale Vision rationalen Handelns eine neu gestaltete Zeitlichkeit, so dass zukünftige Vorteile durch eine Logik der Selbst-Investition in die gegenwärtige Gewichtung von Kosten und Nutzen einbezogen werden. Der Ort der Selbstinvestition ist das eigene Humankapital, das von Gary Becker als die verkörperten Eigenschaften von Individuen definiert wird, die sie wirtschaftlich produktiv machen. Anders als der Arbeiter in der klassischen Ökonomie, der seine abstrakte Arbeitskraft für einen Lohn verkauft, investiert der Träger von Humankapital in sein eigenes verkörpertes Wissen, in seine Fähigkeiten und, was für meine Ausführungen wichtig ist, in seine Gesundheit, um sich eine zukünftige Rendite in Form eines Einkommenszuflusses zu sichern. Gesellschaftliche Aktivitäten werden immer noch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten betrachtet, menschliches Verhalten basiert immer noch auf Kosten-Nutzen-Kalkulationen rationaler Akteure, aber unter der Logik des Neoliberalismus wird der homo oeconomicus zu einem zukunftsorientierten, in sich selbst investierenden Unternehmer, der darauf bedacht ist, die Rendite seiner Investitionen in sein eigenes verkörpertes Humankapital zu optimieren.

Die Steuerung des Verhaltens dieses neoliberalen homo oeconomicus besteht also darin, Kosten und Nutzen so zu verändern, dass die gewünschte Form des zukunftsorientierten, selbstoptimierenden Verhaltens ‚rational‘ wird. Natürlich haben staatliche Rationalitäten schon immer bestimmte Vorschriften für das Verhalten von Bevölkerungen beinhaltet, daher die berühmte Definition von Gouvernementalität als „Verhalten des Verhaltens“. Das Besondere an der neoliberalen Gouvernementalität ist die Übereinstimmung zwischen ihren Vorschriften für das individuelle Verhalten und ihren Vorschriften für die staatliche Mindestversorgung. Der Neoliberalismus als politische Rationalität konfiguriert also das Selbst als Unternehmer sowie den Staat als Unternehmen und schreibt das Verhalten für beide gemäß einer Logik der Optimierung zukünftiger Renditen vor, insbesondere durch Praktiken der Selbstinvestition. Im biopolitischen Bereich bedeutet dies, dass der Schwerpunkt auf (kostenwirksame) Gesundheitsmaßnahmen gelegt wird, die den Einzelnen zu gesundheitsfördernden Verhaltensweisen anregen sollen.

In den folgenden Abschnitten analysiere ich die DALY-Metrik als eine Ausprägung dieser neoliberalen politischen Rationalität. Ich zeige, wie die DALY-Metrik selbst eine Machttechnologie ist, die eine neoliberale politische Rationalität in die Evidenzbasis des gegenwärtigen globalen Gesundheitsregimes einschreibt. Zunächst erkläre ich den besonderen historischen Kontext, aus dem die DALY-Metrik entstanden ist, und die Probleme, für die sie als Lösung vorgeschlagen wurde. Dann wende ich mich den technischen Dimensionen der Metrik zu, um zu veranschaulichen, wie DALY-Berechnungen nicht nur die globale Krankheitslast quantifizieren, sondern auch eine Ökonomisierung des Lebens bewirken. Anschließend gehe ich näher auf die politische Kalkulation ein, die den DALY-Berechnungen zugrunde liegt, und konzentriere mich dabei auf die Umdeutung von Leben als Leben/Zeit [Leben pro Zeit, Lebenszeit] und auf das damit verbundene Bild des Menschen als homo oeconomicus.

Die Weltbank und die Weltgesundheit

In den 1980er und 1990er Jahren war der Bereich der internationalen Gesundheit von einer Reihe von Spannungen geprägt: Debatten über umfassende vs. selektive medizinische Grundversorgung, vertikale vs. horizontale Ansätze für Gesundheitsmaßnahmen, Haushaltskrisen sowie Legitimationskrisen der WHO. Vor diesem Hintergrund „trat die Weltbank selbstbewusst in das von der zunehmend ineffektiven WHO geschaffene Vakuum ein“ und markierte damit den Beginn des Übergangs von der internationalen zur globalen Gesundheitspolitik. Obwohl sich das Interesse der Weltbank an der Gesundheit zunächst nur auf die Begrenzung des Bevölkerungswachstums erstreckte, begann die neu gegründete Abteilung für Bevölkerung, Gesundheit und Ernährung in den frühen 1980er Jahren mit der Kreditvergabe für eigenständige Gesundheitsprogramme mit der Begründung, dass eine bessere Gesundheit und Ernährung zu einem höheren Wirtschaftswachstum führen würde. Mit den Geldern der Weltbank kam jedoch auch die damit verbundene Strukturanpassungspolitik, die sich im Gesundheitsbereich auf eine effizientere Nutzung der verfügbaren Ressourcen und eine stärkere Rolle des Privatsektors bei der Finanzierung von Gesundheitsdiensten konzentrierte. Auch wenn dieser Ansatz viel Kritik auf sich zog, so konnte diese den Einfluss der Weltbank nicht eindämmen, und bis 1990 überstieg die Kreditvergabe der Weltbank für das Gesundheitswesen den gesamten Haushalt der WHO. Von Ende der 1980er bis Ende der 1990er Jahre versiebenfachte sich die Kreditvergabe der Weltbank für Projekte in den Bereichen Gesundheit, Ernährung und Bevölkerung, wobei ein wachsender Anteil dieser Kredite mit der ausdrücklichen Absicht vergeben wurde, die Struktur der Gesundheitssysteme zu reformieren.

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is Ruger_042002_F3.jpg
Kurs zur vorgeburtlichen Gesundheitsaufklärung für Frauen in Sri Lanka.
Siehe The Changing Role of the WORLD BANK in Global Health (Am J Public Health. 2005)

Die sich verändernde strukturelle Organisation des Weltgesundheitswesens fiel zeitlich mit einem Wandel in der Konzeptualisierung der primären Ziele des Fachgebiets infolge des „epidemiologischen Umbruch“ zusammen. In den Jahrzehnten nach dem Zweiten Weltkrieg konzentrierte sich die Aufmerksamkeit der Entwicklungsdemographen weitgehend auf Vorstellungen über den demographischen Umbruch, insbesondere auf die Verknüpfung von Geburtenkontrolle, Rückgang der Geburtenrate und „Modernisierung“. In den 1980er und frühen 1990er Jahren waren in vielen postkolonialen Ländern erhebliche Eingriffe in die demografischen Profile vorgenommen worden. Die Fruchtbarkeit ging weitgehend zurück und die Überlebensrate von Kindern stieg. Diese Erfolge gaben jedoch Anlass zur Sorge über den bevorstehenden „epidemiologischen“ oder „gesundheitlichen Umbruch“. Man ging davon aus, dass das bisherige von hoher Fertilität und hoher Sterblichkeit geprägte Umfeld übergehen würde in ein Bevölkerungsprofil mit niedriger Sterblichkeit und geringer Fertilität, mit einer damit einhergehenden Verlagerung des Krankheitsprofils von Infektionspandemien zu (weitaus kostspieligeren) nicht übertragbaren Krankheiten. Dieser Wandel wurde als Vorbote einer neuen Ära angesehen, die neue Wege der Kenntnis und Verwaltung des Lebens und der Gesundheit der Weltbevölkerung erfordern würde. Während der gesundheitliche Wandel allgemeine Auswirkungen auf die Ausrichtung der Weltgesundheitsagenda hatte fort von der Geburtenkontrolle und hin zu Alterskrankheiten, waren die konkreten Folgen des Wandels für das weltweite Auftreten von Krankheiten und präventiven Gesundheitsmaßnahmen noch unbekannt. Die Weltbank führte daher eine umfassende Überprüfung der Prioritäten des Gesundheitssektors durch, die zu einer Reihe von Studien in den Bereichen deskriptive Epidemiologie, Planung von Gesundheitssystemen und Wirtschaftsprognosen führte, in der Hoffnung, die Ungewissheit des bevorstehenden Übergangs zu verringern. Die wichtigsten dieser Studien – das Disease Control Priorities Project (DCPP) und die Global Burden of Disease Study (GBD) – dienten als Grundlage für den wegweisenden World Development Report 1993: Investing in Health. Was für meine Untersuchung hier von Bedeutung ist: Dieser von der Weltbank publizierte Weltentwicklungsbericht über Investitionen in die Gesundheit führte auch das DALY-Maß ein, .

Die Quantifizierung von Gesundheit und Krankheit

Auch wenn die Überprüfung der Prioritäten des Gesundheitssektors durch die Weltbank bereits in den späten 1980er Jahren begann, so wurde ihr doch unter der Amtszeit von Lawrence Summers als Chefökonom der Weltbank ab 1991 verstärkte Aufmerksamkeit zuteil. Der Leiter der Abteilung für Gesundheit, Ernährung und Bevölkerung der Bank, der US-amerikanische Gesundheitsökonom Dean Jamison, wurde daraufhin als Hauptautor des Investing in Health-Reports beauftragt, und der rekrutierte in der Folge seinen Landsmann, den Gesundheitsökonomen Christopher Murray, sowie den australischen Statistiker Alan Lopez, um eine Studie über die Häufigkeit von Krankheiten weltweit durchzuführen. Der unmittelbare Zweck der Studie bestand darin, die ‚globale Krankheitslast‘ zu ermitteln, doch das übergeordnete Ziel war es, die Evidenzbasis zu schaffen, die für die Gestaltung neuer Gesundheitssysteme nach einer Logik ökonomischer Optimierung erforderlich war.

Um die globale Krankheitslast zu messen, haben Murray und Lopez eine innovative Methode entwickelt. Sie verfolgten damit zwei Ziele: den ‚vollständigen Verlust an gesundem Leben‘ aufgrund von Krankheit, Tod und Behinderung auf globaler Ebene zu erfassen und eine Evidenzbasis für die Festlegung globaler Gesundheitsprioritäten auf der Grundlage von Kosten-Nutzen-Analysen zu schaffen. Frühere groß angelegte Studien zur deskriptiven Epidemiologie verwendeten Mortalitätsstatistiken, Krankheitsprävalenzraten oder Berechnungen des Sterberisikos, um die Zahl der Todesfälle aufgrund verschiedener Krankheiten zu ermitteln. Im Gegensatz dazu wurde mit der DALY-Metrik versucht, auch die Auswirkungen von Krankheiten und Zuständen zu berücksichtigen, die zwar nicht tödlich sind, aber aufgrund ihrer Dauer und ihrer behindernden Auswirkungen zu Verlusten in Form von Produktivitätseinbußen und Belastungen für die Gesundheitssysteme beitragen. Die DALY-Metrik verwendet daher ‚Lebensjahre‘ als eine im Vergleich zu Berechnungen ganzer Menschenleben kleinere Einheit, und als eine Einheit, die sich modifizieren lässt, um unterschiedlichen Schweregraden von Krankheiten Rechnung zu tragen. Die DALY-Metrik verwendet daher ‚Lebensjahre‘ als eine kleinere Einheit gegenüber Berechnungen einzelner Menschenleben, und als eine Einheit die modifiziert werden kann um unterschiedlichen Schweregraden von Krankheiten Rechnung zu tragen.

In seiner einfachsten Darstellung drückt das DALY-Maß ‚die durch vorzeitigen Tod verlorenen Lebensjahre und die mit einer Behinderung von bestimmter Schwere und Dauer gelebten Jahre aus‘. Dies bedeutet:

DALYs = YLL + YLD

wobei YLL die durch vorzeitigen Tod verlorenen Lebensjahre und YLD die mit einer Behinderung gelebten Lebensjahre sind. Ein DALY entspricht einem Jahr gesunden Lebens, das entweder ganz durch vorzeitigen Tod oder zu einem Teil durch Krankheit oder Behinderung verloren geht. DALYs sind ein degressives Maß oder ein Maß für die Gesundheitslücke, das den Verlust an Gesundheit gegenüber einem imaginären Idealzustand misst. Sie sind also ein globaler Gesundheitsschaden, der addiert und hoffentlich minimiert werden kann.

[Es gehört jedoch nicht allzu viel genozidale Fantasie dazu sich vorzustellen, dass die Erfassung dieses Faktors sich auch als nützlich erweisen könnte für die Erfolgskontrolle sinistrer Vorhaben wie einer verdeckten, absichtsvollen globalen Bevölkerungsreduktion; der Übersetzer.]

DALYs stellen ein international standardisiertes Lebensquantum dar, das in einer Zeiteinheit, d. h. in Lebensjahren, gemessen wird. Im Gegensatz zu älteren Gesundheitsstatistiken, die entweder Prävalenzdaten oder Inzidenzraten zur Bestimmung der gesamten Krankheitsinzidenz verwendeten, verwendet die DALY-Metrik die Zeit, entweder in Tagen oder Jahren, um nicht nur die Inzidenz von Tod und Krankheit, sondern auch deren relative Belastung anschaulich zu machen. Im Gegensatz zu den Lebensstatistiken, die das Leben als eine kohärente Einheit von der Geburt über das Jugend- und Erwachsenenalter bis zum Tod messen, messen die DALYs den Verlust von Leben als den Verlust seiner einzelnen Zeiteinheiten. Anstelle von Menschenleben messen die DALYs Leben/Zeit; Leben als Zeit in der Einheit einzelner Lebensjahre. Und im Gegensatz zu Sterblichkeitsstatistiken, die nur schwer in Kosten-Nutzen-Kalkulationen einbezogen werden konnten, ohne das Tabu zu brechen, das Leben selbst in Dollar zu beziffern, wurden DALYs entwickelt, um Kosten-Nutzen-Analysen in der Einheit der gewonnenen DALYs pro ausgegebenem Dollar zu ermöglichen.

Die DALY-Metrik zerlegt also die zeitliche Kohärenz von Lebenszeiten in verhältnismäßige Lebens-/Zeiteinheiten. Die DALYs beinhalten jedoch auch auf andere Weise eine überarbeitete Zeitlichkeit, indem sie vorgeben, die zukünftigen Auswirkungen der durch Tod und Krankheit verlorenen Lebens-/Zeiteinheiten in Form ihres Gegenwartswerts zu messen. Nach der ursprünglichen Darstellung im Investing in Health-Report messen DALYs ‚den Gegenwartswert des zukünftigen Stroms an behinderungsfreiem Leben, das durch Tod, Krankheit oder Verletzung verloren geht‘. Das Leben wird hier in eindeutig ökonomischen Begriffen vorgestellt, als etwas, dessen Wesen sowohl durch seinen Gegenwartswert erfasst werden kann, als auch als in der spekulativen Zukunft liegend. Die vorausschauende Bestimmung des Gegenwartswerts künftiger Verluste an Lebensjahren hängt von zwei miteinander verbundenen Schritten ab. Erstens muss man das Ideal bestimmen, an dem Tod und Krankheit als Verluste gemessen werden können. Wie Murray und Lopez es ausdrücken, ‚ist die Krankheitslast in der Tat die Lücke zwischen dem tatsächlichen Gesundheitszustand einer Bevölkerung und einem „Ideal-“ oder Referenzzustand‘. Bei der Bestimmung dieses idealen Gesundheitszustands gingen Murray und Lopez von dem weitgehend egalitären Grundsatz aus, dass Gesundheit ein universelles Gut ist. Nur Geschlecht und Alter werden als Variablen bei der Berechnung der Krankheitslast berücksichtigt; die ideale Lebenserwartung wird für die gesamte Weltbevölkerung als gleich angenommen. Zweitens muss der Gegenwartswert künftiger Verluste an Lebensjahren quantifiziert und berechnet werden. Diese Ziele werden durch eine Reihe von technischen Berechnungen erreicht, die in die DALY-Metrik einfließen: eine Altersgewichtungsfunktion, eine zeitbasierte Diskontierungsfunktion, eine Reihe von Gewichtungen des Schweregrads der Behinderung und die Verwendung einer international standardisierten Lebenserwartung. Ich gehe nacheinander auf jede dieser Berechnungen ein.

Altersgewichtung

Die Altersgewichtung erfolgt nach einer Funktion, die den in den verschiedenen Phasen des Lebensverlaufs verlorenen Lebensjahren einen unterschiedlichen Wert beimisst. Sie wurde von Murray und Lopez als „Konsensauffassung“ eingeführt, um die Vorstellung widerzuspiegeln, dass ‚die meisten Gesellschaften dem Lebensjahr eines jungen oder mittelalten Erwachsenen mehr Bedeutung beimessen als dem Lebensjahr eines Kindes oder einer älteren Person‘. Doch selbst wenn man dem Leben in jedem Alter den gleichen Wert beimessen würde, könnte man, wie sie weiter ausführen, ‚den Jahren des produktiven Erwachsenenlebens eine größere Bedeutung beimessen‘, weil Erwachsene als ‚Nettoproduzenten‘ wichtig sind, d. h. wegen ihres höheren Humankapitals und ihres daraus resultierenden größeren Beitrags zum Wirtschaftswachstum. Die verschiedenen Altersgewichte werden durch die Exponentialfunktion ka^(-βa) definiert, wobei a das Alter, β der konstante Wert 0,04 und die Konstante k so gewählt ist, dass die Gesamtzahl der DALYs, die sich aus der Berechnung ergibt, dieselbe ist, als ob einheitliche Altersgewichte verwendet worden wären. Infolge dieser Funktion steigt der relative Wert des Lebens steil von Null bei der Geburt bis zu seinem Höhepunkt im Alter von 25 Jahren an, bevor er mit zunehmendem Alter allmählich abnimmt (siehe Abbildung 2). Sie bewirkt eine Umverteilung der DALY-Belastung weg von den frühen und späteren Lebensjahren hin zu den mittleren, wirtschaftlich produktiven Lebensjahren, also den Jahren, die für das von der Weltbank priorisierte Wirtschaftswachstum am wichtigsten sind.

Abbildung 2. Altersspezifische Verteilung von Altersgewichtung und DALY-Verlusten.
Quelle: Nach einer Darstellung der Weltbank (1993: 26)
Abzinsung

Zusätzlich zur Altersgewichtung enthält die DALY-Metrik einen Diskontsatz von 3 Prozent, um der zeitlichen Dimension der Messung des Gegenwartswerts künftiger Gesundheitszustände Rechnung zu tragen. Künftige gesunde Lebensjahre werden gemäß einer exponentiellen Abklingfunktion mit immer niedrigeren Werten veranschlagt. Die Abzinsung wurde vorgenommen, um die so genannte ‚allgemeine gesellschaftliche Präferenz‘ und die in der Wirtschaft übliche Konvention widerzuspiegeln, wonach der unmittelbare Gewinn dem künftigen Gewinn vorgezogen wird, indem die Zukunft mit einer konstanten Rate abgezinst wird. Wie Murray und Lopez erläutern, ‚ziehen es Gesellschaften in der Regel vor, eine bestimmte Menge an Konsum heute zu haben und nicht erst morgen‘. Die Berücksichtigung dieses vermeintlich typischen gesellschaftlichen Wertes hat jedoch auch Konsequenzen für die Verteilung der Krankheitslast. In Kombination mit der Altersgewichtung führt die Diskontierung zu einer relativ höheren Bewertung der wirtschaftlich produktiven mittleren Lebensjahre. Da der zukünftige Lebensstrom, der durch Todesfälle im Kindesalter verloren geht, über einen längeren Zeitraum abgezinst wird, zählen die zusätzlichen Jahre wenig, da jedes zusätzliche Jahr stärker abgezinst wird. Der Beitrag von Todesfällen im Kindesalter zur globalen Krankheitslast wird daher im Vergleich zu Todesfällen im mittleren Lebensalter weniger stark gewichtet als ohne Abzinsung. Wie Murray und Lopez einräumen, ‚verringern höhere Abzinsungssätze die Bedeutung vorzeitiger Todesfälle in jungen Jahren im Verhältnis zu denen in älteren Jahren‘.

Die Einbeziehung von Abzinsungsfunktionen in die DALY-Metrik verstärkt den Effekt der Altersgewichtung, so dass der Beitrag von Todesfällen im Kindesalter zur globalen Krankheitslast weiter minimiert wird, und zwar auf Kosten der mittleren wirtschaftlich produktiven Lebensjahre – genau jener Jahre, die von der Weltbank als am wichtigsten für die Steigerung des Wirtschaftswachstums angesehen werden. Abbildung 2 veranschaulicht die Funktion der Altersgewichtung und die kombinierte Auswirkung von Altersgewichtung und Abzinsung der sich daraus ergebenden DALYs für Todesfälle im Lebensverlauf.

Gewichtung des Invaliditätsgrades

Die dritte technische Dimension der DALY-Metrik ist die Gewichtung der Schwere der Behinderung. Diese wurden eingeführt, um den Beitrag der Morbidität zur globalen Krankheitslast zu erfassen, zusätzlich zu den traditionelleren Maßen der Mortalität. Die Gewichtung des Invaliditätsgrads reicht von Null, was eine perfekte Gesundheit widerspiegelt, bis zu Eins, was eine dem Tod gleichkommende totale Behinderung bedeutet. Die anteilige Gewichtung der beeinträchtigten Gesundheitszustände führt dazu, dass die mit Behinderung gelebten Lebensjahre geringer bewertet werden als die in perfekter Gesundheit gelebten Jahre. Das Merkmal der Gewichtung von Behinderungen in der DALY-Metrik wurde heftig kritisiert – was zu den so genannten ‚DALY-Kriegen‘ führte –, weil es buchstäblich die Leben (oder zumindest die Lebensjahre) von Behinderten nicht berücksichtigt. Diese Kritik wurde auf verschiedene Weise geäußert: als Universalisierung einer bestimmten (westlichen) Konzeptualisierung des Leidens, als Dekontextualisierung von Gesundheit und Krankheit gegenüber höchst unterschiedlichen sozialen Bedingungen und als Verletzung der von den Vereinten Nationen sanktionierten Rechte von Menschen mit Behinderungen. Was für die hier vorgebrachten Argumente am wichtigsten ist, geht aus den Definitionen der Schweregrade von Behinderungen selbst hervor: Neben den Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Ankleiden, Essen, Baden, Toilettengang) werden die Dimensionen Freizeit, Bildung, Fortpflanzung und Beruf als relevant angesehen. Durch die Einbeziehung von Bildung und Beruf – und damit indirekt auch der Produktivität – werden diese Gewichtungen der Behinderungsschwere an den potenziellen Beitrag zum Wirtschaftswachstum gekoppelt (siehe Abbildung 3). Das Leben wird in dem Maße abgewertet, wie es in seinem wirtschaftlich produktiven Potenzial beeinträchtigt ist.

Abbildung 3. Definitionen von Invaliditätsgewichtungen.
Quelle: Reproduziert aus Murray und Lopez (1996a: 40).
Standardlebenserwartung

Schließlich beinhaltet die DALY-Metrik die Verwendung einer Standard-Lebenserwartungstabelle zur Berechnung der verlorenen Lebensjahre in einem bestimmten Alter. Bei der Messung des ‚vorzeitigen Todes‘ muss man eine natürliche Grenze des Lebens oder einen Punkt definieren, an dem der Tod nicht mehr vorzeitig ist. Anstatt jedoch die tatsächliche Lebenserwartung zu verwenden – die von Ort zu Ort sehr unterschiedlich ist – wurde in der Studie zur globalen Krankheitslast eine Standard-Lebenszeittabelle für alle Bevölkerungsgruppen verwendet, die eine Lebenserwartung bei der Geburt von 82,5 Jahren für Frauen und 80 Jahren für Männer vorsieht. Wie bereits erwähnt, war der Grund für die Verwendung der Standardlebenserwartung der egalitäre Grundsatz, dass Todesfälle und Krankheiten, die in einem bestimmten Alter auftreten, gleichermaßen zur globalen Krankheitslast beitragen sollten, unabhängig davon, wo sie auftreten. Das heißt, der Tod einer Frau im Alter von, sagen wir, 57 Jahren sollte gleichermaßen zur Krankheitslast beitragen, egal ob diese Frau in San Diego oder in Soweto stirbt. Durch die Universalisierung einer Standardlebenserwartung entkoppelt die DALY-Metrik jedoch die Berechnung der globalen Krankheitslast (gemessen in DALYs) von den tatsächlichen Gesundheitsbedingungen der Bevölkerung in den verschiedenen Teilen der Welt. Der Grund dafür ist zwar weitgehend egalitär, aber die Folgen sind möglicherweise deutlich weniger egalitär, worauf ich noch zurückkommen werde. Der wichtigste Punkt für meine Erörterungen hier ist jedoch, dass das Leben und die durch den Tod erfahrene Begrenzung des Lebens aus dem Bereich der tatsächlich existierenden materiellen Bedingungen herausgenommen und stattdessen in der spekulativen Zukunft des potenziellen Lebens/Zeit angesiedelt wird.

Kombiniert man diese technischen Dimensionen der DALY-Metrik, ergibt sich die in Abbildung 4 dargestellte Formel.

Die verschiedenen Feinheiten dieser Funktionen sind weniger wichtig als die Tatsache, dass ihre Einbeziehung in die DALY-Berechnungen die Anwendung einer ausdrücklich ökonomischen Linse auf die Quantifizierung der globalen Krankheitslast demonstriert. Darüber hinaus wird die Ökonomisierung des Lebens, die durch die DALY-Metrik erreicht wird – durch ihre eindeutig ökonomische Darstellung von Gesundheit, Krankheit, Tod und Leben selbst – durch die scheinbare Objektivität der Zahlen verdeckt, wenn die DALY-Metrik in ihrer einfachsten Form als Zählung und Addition der durch vorzeitigen Tod, Krankheit und Behinderung verlorenen Lebensjahre dargestellt wird.

Die Ökonomisierung des Lebens

Jeder der technischen Dimensionen der DALY-Metrik liegt eine generelle Auffassung von Gesundheit als einer Form von ‚Humankapital‘ zugrunde; dieses Konzept, das mit dem Nobelpreis ausgezeichnet wurde, wurde von Theodore Schultz und Gary Becker von der Chicagoer Schule am umfassendsten entwickelt. Obwohl die Humankapital-Theorie bei ihrer anfänglichen Einführung und Entwicklung in den 1950er und 1960er Jahren auf Widerstand und Kontroversen stieß, wurde sie in den 1990er Jahren zu einem zentralen Grundsatz sowohl der mikro- als auch der makroökonomischen Theorie und zum Schlüssel für die rasche Ausdehnung des Wirtschaftsbereichs durch den so genannten Wirtschaftsimperialismus.

Abbildung 4. DALY-Formel einschließlich technischer Dimensionen.
Quelle: In Anlehnung an Prüss-üstün et al. (2003)

Becker definierte Humankapital als ‚Aktivitäten, die das künftige Realeinkommen durch die Einbettung von Ressourcen in die Menschen beeinflussen‘, einschließlich des Wissens, der Fähigkeiten, der Veranlagungen und der Gesundheit, die in den Menschen verkörpert sind und sie wirtschaftlich produktiv machen. Zu den Möglichkeiten, in das eigene Humankapital zu investieren, gehören laut Becker ‚Schulbildung, betriebliche Weiterbildung, medizinische Versorgung, Vitaminkonsum und der Erwerb von Informationen über das Wirtschaftssystem‘. Diese Investitionen unterscheiden sich in ihren relativen Auswirkungen auf das Einkommen, d. h. in ihrer relativen Kapitalrendite. ‚Doch alle verbessern die körperlichen und geistigen Fähigkeiten der Menschen und erhöhen damit die realen Einkommensaussichten‘. Die theoretischen Grundlagen der Humankapitaltheorie beschwören also unweigerlich eine neoliberale politische Rationalität herauf, wonach die gesamte menschliche Existenz durch eine ökonomische Brille betrachtet wird und, was besonders wichtig ist, Praktiken der individuellen Selbstinvestition bevorzugt werden gegenüber wohlfahrtsstaatlichen Leistungen.

Während Becker die Bedeutung der Gesundheit als eine Form des Humankapitals anerkannte, wurde das Konzept von Beckers Schüler Michael Grossman theoretisch vertieft. Er verstand Gesundheit als etwas, das die Verbraucher aus zwei Gründen nachfragen. Erstens geht sie als Konsumgut in ihre Präferenzfunktionen ein, d. h. die Menschen ziehen einen gesunden Zustand einem kranken Zustand vor. Zweitens, und das ist für die folgenden Ausführungen wichtig, wird Gesundheit als Investitionsgut betrachtet, weil sie ‚die gesamte für Markt- und Nichtmarktaktivitäten zur Verfügung stehende Zeit bestimmt … [so dass] eine Erhöhung des Gesundheitszustands die für diese Aktivitäten verlorene Zeit verringert‘ (d. h. die Zeit, die nicht für Markt- und Nichtmarktaktivitäten zur Verfügung steht). Gesundheit als Ort der Investition bringt Leben, hier als eine Form von Zeit konfiguriert. Die Rendite der Investition in Gesundheit als Humankapital ist eine erhöhte Zeitdividende. Der monetäre Wert der verlängerten Lebenszeit oder umgekehrt der ‚monetäre Wert der Reduzierung [der verlorenen produktiven Zeit]‘, so Grossman weiter, ‚ist ein Index für die Rendite einer Investition in Gesundheit‘. Investitionen in die Gesundheit verlängern die Dauer der möglichen Teilnahme an Markt- und Nichtmarktaktivitäten und maximieren den Zeitraum, in dem Investitionen in das eigene Humankapital realisiert werden können. Ein vorzeitiger Tod bedeutet eine Verkürzung der Investitionsdauer. Gesundheit hingegen verlängert das Leben. Die Betrachtung der Gesundheit als eine Form des Humankapitals führt jedoch zu einer Neukonzipierung des Lebens als Einkommensstrom.

Mit Gesundheit als Humankapital und der Zerlegung der Lebenszeit in Leben/Zeit wird das Leben als Einkommensstrom neu zusammengesetzt. Noch besorgniserregender ist jedoch, dass der vorzeitige Tod nicht nur eine Verkürzung der Zeit bedeutet, sondern auch eine Form von Fehlinvestition oder, genauer gesagt, ein Versagen bei der Selbstinvestition. Grossman erklärt:

[Es] wird davon ausgegangen, dass Individuen einen anfänglichen Bestand an Gesundheit erben, der sich im Laufe der Zeit zumindest ab einem bestimmten Stadium des Lebenszyklus – mit zunehmender Geschwindigkeit abbaut und der durch Investitionen wieder erhöht werden kann. Der Tod tritt ein, wenn der Bestand unter ein bestimmtes Niveau fällt, und eines der neuen Merkmale des Modells besteht darin, dass die Individuen ihre Lebenslänge ‚wählen‘.

Wenn man sich die Gesundheit als eine Form des Humankapitals vorstellt, wird die Länge des eigenen Lebens zum Ergebnis von Investitionen in die eigene Gesundheit bzw. deren Unterlassung. Der Tod ist nicht mehr das Ergebnis einer Krankheit, sondern wird zu einem Entscheidungsergebnis, das der zukunftsorientierte, risikominimierende und ökonomisch maximierende rationale Akteur offensichtlich durch selbstoptimierende Praktiken der Investition in die eigene Gesundheit vermeiden sollte. Diese Darstellung von Gesundheit als Humankapital, die Zerlegung von Menschenleben in Leben/Zeit und die Wiederzusammensetzung von Leben als Einkommensstrom setzt einen neoliberalen homo oeconomicus voraus, der seine eigene Gesundheit in der Gegenwart optimieren muss, um zukünftige Lebenszeit zu sichern.

Diese Sichtweise der Lebenslänge als einer Entscheidung des Endverbrauchers zeigt sich in der Verwendung einer Standard-Lebenserwartungstabelle in der DALY-Metrik. Trotz des egalitären Prinzips, das der Standardlebenserwartung zugrunde liegt, werden ganze Bevölkerungsgruppen mit hoher Sterblichkeit als gescheiterte Investoren dargestellt, die nicht ausreichend in ihren eigenen Bestand an Gesundheitskapital investiert haben. Natürlich wählt der Einzelne seine Lebenslänge in etwa demselben Maße, wie er seinen Geburtsort wählt. Jeder rationale Akteur würde sich dafür entscheiden, inmitten einer Bevölkerung mit niedriger Sterblichkeit geboren zu werden; jeder homo oeconomicus sollte in seine eigene Gesundheit investieren, um eine maximale Lebenserwartung zu gewährleisten. Wenn man jedoch die Lebenserwartung als eine Investitionsentscheidung betrachtet, wird sie fest im Bereich des individuellen Handelns verortet, mit dem Ergebnis, dass Individuen, die inmitten von Bevölkerungen mit hoher Sterblichkeit geboren werden, umgehend als gescheiterte Investoren gelten. Vor dem Hintergrund der Humankapitaltheorie erscheint das ‚‘egalitäre Prinzip‚‘, das mit der Verwendung einer Standard-Lebenszeittabelle in der DALY-Metrik verbunden ist, weit weniger egalitär.

Die DALY-Metrik wurde in einem weitgehend egalitären Geist konzipiert und für die Durchführung von Kosten-Nutzen-Analysen potenzieller Gesundheitsinterventionen entwickelt, um die entstehenden Gesundheitssysteme nach einer Logik der wirtschaftlichen Optimierung zu gestalten. Die DALY-Metrik dient jedoch nicht nur der Erleichterung von Kosten-Nutzen-Analysen, sondern bewirkt auch eine Ökonomisierung des Lebens selbst, indem sie die Lebenszeit in einzelne Einheiten von Leben als Zeit zerlegt und das Leben als Einkommensstrom wieder zusammensetzt, der durch Praktiken der Selbstinvestition in die eigene Gesundheit, die hier als Humankapital konfiguriert wird, maximiert werden soll. Der Tod hingegen ist das Ergebnis eines Versäumnisses, angemessen in die eigene Gesundheit zu investieren; er ist kein Ergebnis einer Krankheit, sondern eher ein Ergebnis einer Entscheidung. In der Logik der DALY-Metrik ist der Tod das Ergebnis eines erfolglosen unternehmerischen Managements des Selbst, das ultimative Versagen des neoliberalen homo oeconomicus.

Fazit

Der World Development Report 1993: Investing in Health der Weltbank wird häufig als Schlüsselmoment beim Übergang von der internationalen zur globalen Gesundheitspolitik bezeichnet. In diesem Artikel habe ich die erkenntnistheoretischen Ursprünge dieses historischen Wandels in einem weniger bekannten Aspekt des Investing in Health-Berichts verortet: der Einführung der DALY-Metrik. Die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dieser Geschichte bedeutet jedoch nicht, ihre materiellen Auswirkungen zu vernachlässigen: Die Einführung der DALY-Metrik hat das Terrain der globalen Gesundheit in den letzten 25 Jahren tiefgreifend geprägt. So beschloss beispielsweise Bill Gates nach der Lektüre des World Development Report 1993: Investing in Health, seine philanthropischen Milliarden in die globale Gesundheit zu investieren. Und es geschah gemäß der Logik der DALY-Berechnungen, dass die Gates-Stiftung ihren eigenen Ausgaben für die globale Gesundheit Priorität einräumte. Nach ihrer Wahl zur Generaldirektorin der WHO im Jahr 1998 machte Dr. Gro Harlem Brundtland Investitionen in die Gesundheit zu ihrem „Fahrplan“ für die Reform der WHO, um deren zentralen Platz in der neuen neoliberalen globalen Gesundheitslandschaft wieder zu behaupten. Die Prioritäten der WHO wurden in der Zwischenzeit von der globalen Krankheitslast, die in DALYs berechnet wird, sowie von der Verfügbarkeit kosteneffizienter Interventionen geprägt. Beispiele hierfür sind die Schaffung des WHO-Rahmenübereinkommens zur Eindämmung des Tabakkonsums, des weltweit ersten rechtsverbindlichen Vertrags im Bereich der öffentlichen Gesundheit, und die verstärkte Aufmerksamkeit für die Belastung durch nicht übertragbare Krankheiten im Allgemeinen (Kenny, in Vorbereitung).

Die DALY-Metrik war ursprünglich als neues zusammenfassendes Maß für die Gesundheit der Bevölkerung gedacht, das sowohl die Mortalität als auch die Morbidität in einer einzigen Analyseeinheit zusammenfassen und Kosten-Nutzen-Analysen für die Gestaltung von Gesundheitssystemen nach der Logik der wirtschaftlichen Maximierung erleichtern sollte. Aber, wie ich hier dargelegt habe, bewirkt die DALY-Metrik eine Ökonomisierung des Lebens, indem sie die Lebenszeit in einzelne Zeiteinheiten zerlegt und das Leben als einen Einkommensstrom neu zusammensetzt, der durch Praktiken der Selbstinvestition in die eigene Gesundheit – hier als Humankapital konfiguriert – maximiert werden soll. Das Leben wird als Zeit und das Individuum als neoliberaler homo oeconomicus, als Unternehmer des Selbst, neu konzipiert. Der Tod wird von einem Krankheits- zu einem Entscheidungsproblem umgedeutet und stellt das persönliche Scheitern eines neoliberalen homo oeconomicus dar. Im Gegensatz zu ihrer scheinbar objektiven, einfachen Darstellung ist die DALY-Metrik meiner Meinung nach am besten als biopolitische Machttechnologie zu verstehen, auf der das heutige neoliberale globale Gesundheitsregime beruht.

[Quellen + Zitationen]

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.